交通事故

保険会社が治療費打ち切りを通達してくる理由と対応方法

保険会社が治療費打ち切りを一方的に通達してくる理由と対処法

交通事故に遭って、治療を続けていたら、いきなり保険会社から治療費の打ち切る連絡を通告されるなんてことがあります。

その理由と対処法について、以下で説明します。

1.交通事故と治療費の関係

交通事故に遭った被害者が、治療費を負担せずに治療を受けることができるのはなぜでしょうか。

その理由とその限界について説明します。

(1) 治療費という損害

交通事故による治療費は損害として加害者に対し損害賠償請求ができます。

なぜなら、損害とは被害者が交通事故で被った金銭的支出であるとすると、治療費は、交通事故に遭わなければ支出しなかった支出といえますので、損害にあたるからです。

(2) 保険会社の対応

治療費が損害に当たるとはいえ、加害者に保険会社が就いている場合、被害者が治療費を支払っているケースは、通常はありません。なぜでしょうか。

それは、保険会社が、被害者の治療費を立替払いしているからです。このような対応を「一括対応」といいます。

被害者は治療の初期に保険会社に対し一括対応の指図書を提出しているはずです。

これに基づき保険会社は、被害者が通院している病院等の医療機関に対し、治療費を立替払いしているのです。

(3) 治療の限界

ただし、保険会社が治療費の立替払いをしているのは、それが交通事故を原因とする損害であると法律上認められるからです。

そして、治療を継続してもこれ以上改善がみられない状態、すなわち症状固定の段階に至るとそれ以降の治療費は交通事故を原因とする損害とはみなされなくなります。

(4) 症状固定日以降の治療費

症状固定の段階に至れば、これ以上治療による身体の状態に改善が見込まれないので、治療をする必要がない、だから、症状固定日以降の治療費は交通事故を原因とする損害ではない、という論理で、症状固定以降の治療費は、交通事故を原因とする損害ではないとみなされます。

(5) 保険会社の対応

症状固定を迎えた時点でそれ以降の治療費は交通事故を原因とする損害ではないのですから、加害者はこれを賠償する義務はなく、加害者の賠償義務を肩代わりして賠償を行う保険会社もそれ以降の治療費については立替払いをする義務はないとみなし、治療費の立替払いを打ち切るのです。

では、保険会社は、症状固定の時期をどのようにして知るのでしょうか。

被害者は、治療の当初、保険会社に対し、医療機関に対する個人情報の提供の「同意書」を提出します。

これにより、保険会社は被害者の症状治療について医療機関に対し照会をかけることができるのです。

この照会を「医療調査」又は「医療照会」などというのですが、保険会社は主治医に対しカルテの提出を求めたり、また面談などを行ったりして、被害者の傷病の状態、治療の進展を聞き取り、これらを保険会社のお抱えの医師に判断させることにより、症状固定の時期などを調査するのです。

2.治療費の打切りに対する対処策

(1) 治療の相当性を訴える

保険会社から治療費の打切りを宣告させた被害者は、治療がまだ必要であることを主治医に説明してもらいましょう。

保険会社は、再度医療調査を行いますので、治療費の打切りを撤回してくれるかもしれません。

ただ、主治医の判断として治療がもう必要がないと判断されることもありますので、ご注意ください。

(2) 保険会社に経過観察のお願いをする

保険会社に対し、症状固定の時期の判断について、1~2か月先にしてもらい、その時期までに改善が見込まれない場合には症状固定とすることに同意することを条件として、治療費の立替払いの継続を許可してもらう方法もあります。

これは実務上よく取られている方法で、保険会社としても症状固定の時期について争いを残したくないことから、1〜2か月であれば、保険会社も担当者の裁量で延長してもらえるようです。

(3) 健康保険の使用を条件として治療費の立替払いをお願いする

交通事故の治療で健康保険は使えないと理解している方もいるかもしれませんが、それは誤解です。交通事故の治療でも健康保険は使うことができます。

健康保険を利用すると、立替払いの額が3割となるため、治療費の圧縮が見込まれるからです。

ただし、病院側からすると、請求先が全額保険会社から一部(7割分)健康保険組合となるため、手続が煩雑化することを嫌がって、このような切り替えを拒絶する病院もあります。

そこで、病院に対しても理解を求めるよう念入りに説得をする必要があります。

なお、交通事故で健康保険を使うということは、健康保険は、加害者に対し、立て替えた7割の治療費について求償できることになりますので(具体的には加害者の自賠責保険会社に対し求償することになります。)、第三者行為傷害の届出書を提出することを忘れないでください。

(4) 被害者請求を行う

この方法は、治療費の打切りを受け入れて(=症状固定日を受け入れて)、症状固定日以降に請求できる損害を請求する方法です。

被害者請求とは、被害者が加害者の自賠責保険会社に対し自賠責保険金の請求をする手続きであり、主として後遺障害認定の申請を前提とする逸失利益及び後遺障害慰謝料の請求を行うことです。

後遺障害とは、症状固定日以降においても症状が残存し、かつ後遺障害の認定を受けた傷害のことをいいますが、そのためには、後遺障害の認定を損害保険料率機構(以下「機構」といいます)から受けることが大前提なのです。

そして、後遺障害の認定があるかないかで損害賠償総額は何倍にも膨れ上がります。

他方、保険会社は、できるだけ後遺障害がない又は後遺障害の認定等級が低いものに抑えようとします。

具体的には、保険会社を通じて後遺障害の認定をえることを事前認定というのですが、事前認定では、保険会社が、お抱えの医師が作成した意見書を提出する方法を用いて、後遺障害がないか又は低い後遺障害の等級に留めようとすることがままあるのです。

被害者請求ですと、保険会社を介さずに請求を行うので、このような「横やり」をされずに済むのです。

3.治療費の打ち切りの他の損害賠償項目への影響等

(1) 症状固定日以降は請求できない損害

治療費の打切り日は通常症状固定日となりますので、以下では、主として、症状固定日により請求できなくなる損害項目と逆に症状固定日以降は請求できる損害項目に分けて説明します。

①入通院慰謝料

入通院慰謝料とは、被害者が交通事故に遭い入通院を余儀なくされたことに対する精神的な苦痛を金銭的に填補するために加害者に請求できる損害項目です。

精神的な苦痛は、一概には判断することができないため、損害賠償額の明確化のために一定の基準が設けられております(自賠責:日額4,200円)。

損害賠償の基礎となる入通院はあくまでも治療の必要性が認められるものに限定されますので、症状固定日以降の治療は必要性がないものとして、その入通院も必要性を欠き、したがって、その慰謝料も損害としては認められません。

その意味で、入通院慰謝料は症状固定日までの入通院についてのみ請求することができるのです。

②通院交通費

通院交通費とは症状固定日までの間、通院にするために用いた交通費のことです。

公共交通機関の料金が基準ですが、自家用車ですと1キロ15円の割合で認められているものが多いです。

また、タクシーについては必要性がある場合に限り、タクシーでの通院が認められています。

このように、通院交通費は症状固定日までの支出に限定して加害者に賠償請求ができることになっています。

③入院雑費

入院雑費とは、入院の際かかる近親者の見舞いのために交通費、寝間着及びテレビ使用料等をいちいち項目を挙げて請求するものとしたら煩雑であることから定額の賠償(自賠責:日額1100円/裁判基準1500円)が認められているものです。

証拠資料は、入院している事実以外には個々の支出額については証明不要です。

これについても、症状固定日以降の支出は認められません。

(2) 症状固定日を基準として請求できる損害

①前提としての後遺障害認定の申請

後遺障害とは、上記3-4のとおり、症状固定日以降においても症状が残存し、かつ後遺障害の認定を受けた傷害のことをいいます。そのため、後遺障害として認められるためには機構から後遺障害の等級を認定される必要があります。

後遺障害は全部で第14級まであるのですが、そのうちのいずれかに該当する必要があるのです。

そして、後遺障害の上記の定義からすると症状固定日が到来していることが必要なのです。

したがって、症状固定日以降に機構に対し認定の請求を行うことになります。

なお、請求の方法については、上記3-4のとおりですが、保険会社を介して行う方法を事前認定といい、直接自賠責保険会社に対し請求する方法を被害者請求といいます。

②逸失利益

逸失利益とは、実務上は、後遺障害の認定が下りていることを前提に後遺障害による労働能力が交通事故前よりも減退してしまったため、就業可能年齢(67歳)までに本来稼げるはずだった収入のことをいいます。

後遺障害の認定が下りると、労働能力喪失率という形で割合が定式化されます(例えば第14級ですと5%)。逸失利益の額については、以下の算定式で算出することになっています。

逸失利益=基礎収入×労働能力喪失率××中間利息控除率

逸失利益についても後遺障害の認定があることが前提となり、そのためには症状固定日が到来していることが前提となります。

③後遺障害慰謝料

後遺障害慰謝料とは、後遺障害を負ったと認められたことによる精神的な苦痛を金銭的に評価した損害項目です。入通院慰謝料と同様に定型化されており、等級に応じて慰謝料額が決まっております(第14級:110万円)。

後遺障害慰謝料についても後遺障害の認定が前提となりますので、症状固定日が到来ていることが前提となります。

4.交通事故のお悩みは泉総合法律事務所へ

以上のとおり、治療費の打切りについての対処方法はかなり実務的で法律専門的な内容になっております。

したがって、具体的な事案の進め方については法律の専門家である弁護士の助言を受けることを強くお勧めします。

治療費打ち切りを通達された際はもちろん、その他交通事故の案件でお悩みの方は、お気軽に泉総合法律事務所の弁護士にご相談ください。初回相談は無料となっておりますので、解決実績豊富な専門家に安心してご相談頂けます。

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