交通事故

交通事故の治療費は誰が負担する?治療の受け方の注意点

交通事故の治療費は誰が負担する?治療の受け方の注意点

交通事故に遭い人身事故の被害者となってしまった場合、治療費の負担については、誰に、どのような請求をすればよいのでしょうか。

ここでは、そのような治療費の問題について解説します。

1.交通事故による治療費の負担

(1) 加害者との関係

交通事故により傷害を負った場合、当然被害者が支出した治療費は損害となり、加害者に請求できることになります(民法709条)。

(2) 病院との関係

加害者の行為により被害者が傷害を負った場合でも、(病院は、被害者との間の診療契約(準委任契約)に基づき治療を行いますので)治療費は一時的には被害者が負担することになります。

2.保険会社の立替払い

(1) 一括対応

では、常に、被害者が病院で治療費を支払い、それを加害者に請求することになるのでしょうか。

交通事故賠償実務では、加害者が任意保険に加入している場合には、このような「支払→請求」の循環による煩わしさを回避するために、「一括対応」という手法が使われています。

一括対応とは、あらかじめ被害者と保険会社間で、入通院する医療機関に係る治療を立て替える合意を締結し、被害者は治療費を支払うことなく入通院できるという手法です。

(2) 一括対応の手続

一括対応を保険会社に求めるためには、保険会社の所定の指図書や医療情報提供の同意書等の書類を、保険会社の求めに応じて当該保険会社に提出することにより成立します。

(3) 立替払いの打ち切り

では、一括対応により治療費を支払うことなく治療を受けられるとして、それは永久に続くのでしょうか。

保険会社としては、加害者が本来賠償しなければならない治療費を立て替えているだけです。

治療開始(≒交通事故時)から一定の期間が経過すると、症状は改善の方向に向かいます。そうすると、ある期間を経過したのちは、症状が交通事故前の状態に戻るか又はこれ以上は改善しない状態になると医学的にはいわれています。

この状態のことを「症状固定」といいます。

そして、症状固定時以降の治療費は、基本的には交通事故賠償実務における損害にはならないとされています。

したがって、加害者が賠償する必要のない治療費を保険会社が立替払いする必要はありませんので、保険会社は治療費の打ち切りを宣告してくるのです。

では、「ある期間」とはどの程度の期間のことをいうのでしょうか。

実務上は、いわゆるむち打ちであれば3か月、骨折であれば半年といわれています。

もちろん、重篤な症状の場合には、上記のとおりにはいかないことは明らかですが、上記の症状ではこれらの期間が症状固定の時期とされ、保険会社はこの時期以降の治療費は打ち切るという方針であるとことが多いです。

(4) 打ち切りへの対応

①交渉等

まずは、保険会社に治療の成果がでるか1か月か2か月程度待ってほしい、そこで成果がでないのであれば、症状固定、すなわち治療費打ち切りを受け入れると連絡することが考えられます。

次に、主治医もまだ治療の必要性があると診断してくれているという前提ですが、保険会社のカスタマーセンターに苦情の申立てすることや、そんぽADRに苦情申立てをするという方法もあります。

これらは医学的かつ法律的に書面で申し立てた方が効果的ですので、交通事故に精通している弁護士に依頼するのが妥当です。

②健康保険の利用

ア.交通事故で健康保険が使えるか

保険会社からの治療費の打ち切りを受け入れざるを得ない場合に治療を継続すると、以降の治療費は全額負担することになります。

(しかも、通常健康保険が使用される場合を比較して保険点数が高い点数(健康保険が1点=10円とすると、自由診療では15~20円程度)で処理されていますので、健康保険を使用する場合によりも割高の治療費を支払うことになります)

交通事故で健康保険を使おうとすると、一部の医療機関では交通事故では医療保険は使えないといわれることがあります。しかし、これは間違いです。交通事故でも医療保険は使えます。

このような場合には、健康保険を使って3割負担にとどめる策を講じてください。そうしないと割高な治療費を10割負担することになりかねません。

なお、保険使用を医療機関で断られた場合には、弁護士に相談すると、法的な見地から交渉をしてもらえて、保険使用がスムーズに行くこともあります。

イ.第三者傷病届の提出

健康保険を交通事故で使用する場合にご注意いただきたいこととして、健康保険組合に対し、第三者傷病届を提出することを忘れないでください。

保険制度は、本来被保険者が、自己又は第三者のいずれかの責任であるか又は双方に責任がない事故により傷害を負ったときに、治療費の一部を健康保険組合が負担するという仕組みです。

とはいえ、被保険者が第三者に対しその傷害について賠償請求ができる場合には、治療費の立替をした健康保険組合が被保険者に代位して賠償請求ができるという建付けになっています。

これにより、健康保険組合の財政を維持し、ひいては被保険者の負担する保険料の抑制にもつながるとされています。

なお、第三者傷病届の用紙は健康保険組合に連絡したら送付してくれますし、医療機関にも備え付けられているところがあります。

③人身傷害保険の利用(自分が加入している保険の利用)

被害者自身が人身傷害保険に加入している場合には、被害者の人身傷害保険から治療費を支出することができます。

ただ、これは翌期の保険料が上がることから、最後の手段であると考えられます。

なお、この場合に、加害者から損害賠償金を得た場合に、人身傷害保険会社が代位できる範囲についていくつかの最高裁判例があり、ここでは省略しますが、少なくとも人身傷害保険を使用した場合には、被害者が加害者から取得した損害賠償金の一部を請求されることがありますので、ご注意ください。

④自賠責保険への請求(被害者請求)

加害者が自賠責保険に加入している場合に、被害者が治療費相当額を自賠責保険に対し直接請求する場合を「被害者請求」といいます。

基本的には被害者請求は後払い、すなわち一旦被害者が治療費を立て替えて、そのあとで自賠責保険に対し請求することになりますが、自賠責保険に一定の前払い制度があります。これを仮渡金といいます。

具体的には下表のとおりです。

事項

死亡

290万円

次の傷害 イ 脊柱の骨折で脊髄を損傷したと認められる症状を有する場合

ロ 上腕又は前腕骨折で合併症を有する場合

ハ 大腿又は下腿の骨折

ニ 内臓破裂で腹膜炎を起こした場合

ホ 14日以上入院を要する傷害で30日以上の医師の治療が必要な場合

40万円

次の傷害(2のイ~ホに掲げる傷害を除く)を受けた者

イ 脊柱の骨折

ロ 上腕又は前腕の骨折

ハ 内臓破裂

ニ 入院を要する傷害で30日以上の医師の治療を必要とする場合

ホ 14日以上の入院を必要とする場合

20万円

11日以上の医師の治療を要する傷害を受けた者(2及び3の傷害を除く。)

5万円

仮渡金で注意すべきことは、保険会社の一括対応との関係です。

保険会社は、自賠責保険に対し後から回収できるので、治療費の立替払い等の損害の賠償に応じています。

そして、被害者が仮渡金請求を自賠責保険にすることは、自賠責保険の保険金限度額(傷害120万円等)との関係で回収できない可能があります。

そこで保険会社は、被害者が仮渡金請求を行った場合には、一括対応を取りやめる運用を行っているのです。

一括対応の打ち切りは、治療費の立替てのほか後遺障害の等級認定の際の事前認定を行わないことを意味しますのでご注意ください。

3.加害者が無保険の場合

次に、加害者が任意保険会社に加入していない場合の治療費の請求方法を解説します。

(1) 加害者に請求(自賠責保険の利用)

①被害者請求(仮渡金の請求)

まず、自賠責保険に対し上記の仮渡金請求を行います。これにより治療費相当額の事前に回収を行います。

次に、仮渡金を超える治療費を含めた損害については、被害者請求を行って、保険限度額(傷害の場合120万円)まで請求を行います。

②加害者個人への請求

自賠責保険で回収できない損害については、加害者個人に対し損害賠償請求を行って回収します。

このような回収については法律及び損害賠償実務に精通した弁護士に依頼することをお勧めします。

(2) 人身傷害保険の利用

自賠責保険や加害者個人に対する請求で回収できない治療費等の損害については、人身傷害保険を利用して回収できるものもあります。

しかし、人身傷害保険においては、裁判上で請求できる金額が満額について回収できるわけではありませんので、この点についても弁護士に相談することをお勧めします。

(3) 健康保険の利用

最後に健康保険を使用して治療費を3割負担に留めようとする方法です。

詳細については、上記のとおりです。

4.加害者が自賠責保険にも加入していない場合

(1) 加害者個人への請求

加害者が自賠責保険にも加入していない場合、治療費等の損害賠償請求は、加害者に対し直接請求する方法をとることになります。

しかしながら、自賠責保険にも加入していない者(法律で自賠責保険に加入していない車両を運行させることは禁止されております)が、賠償にどれほど誠実に対応するのか、又は賠償金を支払う資金があるのかについては疑問が残ります。

このような場合、自力で対応しようとするのではなく、法律と損害賠償実務に精通した弁護士に依頼することをお勧めします。

(2) 政府保障事業

加害者が自賠責保険に加入していない場合、ひき逃げ事故などにより加害者が不明な事故により傷害を負い、かつ加害者に対し請求した場合でもなお回収できない損害が残存する場合は、政府保障事業に対し請求を行い、自賠責の基準と同水準の保障を受けることができます。

具体的には、保険会社を窓口に請求することになりますので、保険会社に請求方法、様式等を問い合わせればよいでしょう。

(3) 人身傷害保険と健康保険の利用

加害者が自賠責保険にも加入していない場合には、被害者が人身傷害保険に加入しているときは、当該人身傷害保険を使用して損害を回収するというのも一つの方法であり、また健康保険を使って治療費の7割を健康保険に立て替えさせるというのも一つの方法です。

5.交通事故と医療費控除

医療費控除とは,ある年の1月1日から12月31日までの間に、自己又は自己と生計を一にする配偶者やその他の親族のために医療費を支払った場合において、その支払った医療費が一定額を超えるときは、下記の計算式で計算した金額の所得控除を受けることができる場合のその控除のことをいいます。

なお、上記の期間に未払いの医療費は、現実に支払った年の医療費控除の対象となります。

【計算式】
医療費控除の金額は、次の式で計算した金額(最高で200万円)です。

「実際に支払った医療費の合計額-保険などで填補された金額(注)-10万円(その年の総所得金額等が200万円未満の人は、総所得金額等の5%の金額)の金額」

(注)保険金などで補填される金額とは、例えば、生命保険契約などで支給される入院費給付金や健康保険などで支給される高額療養費・家族療養費・出産育児一時金などを指します。加害者から支払を受けた賠償金も含みます。

なお、保険金などで補填される金額は、その給付の目的となった医療費の金額を限度として差し引きますので、引ききれない金額が生じた場合であっても他の医療費からは差し引きません。

6.交通事故の治療費の請求でお悩みの場合も弁護士へ

交通事故の治療費の請求・回収は事案により大きく異なり、これらに対応した様々な方策を採る必要があります。そして、その方策はどれも一般の人が簡単にできるようなものではありません。

そこで、法律と交通事故賠償実務に精通した弁護士に依頼又は相談されることをお勧めします。

交通事故の治療費の請求は、泉総合法律事務所へご相談下さい。初回のご相談は無料となっております。

無料相談受付中! Tel: 0120-355-020 平日9:00~22:00/土日祝9:00~19:00
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